DISSECTION AORTIQUE ET GROSSESSE
Une complication rare mais souvent mortelle de la grossesse

La dissection aortique est un déchirement aigu de l’aorte, le vaisseau qui part du cœur, et transporte le sang vers tous les organes.
Il s’agit d’un évènement rare (1 pour 100000 grossesses), mais extrêmement grave, qui nécessite une prise en charge très urgente.
Il est favorisé par la grossesse en raison de l’imprégnation hormonale, qui augmente la distension des tissus et notamment des fibres élastiques présentes dans la paroi des artères.
La majorité des dissections survient pendant la grossesse ou le post-partum précoce, avec un taux de dissection de l’aorte chez les femmes de moins de 40 ans, 25 fois supérieur à la population générale.
Le principal signe d’appel est l’apparition d’une douleur dans la poitrine, intense, qui irradie classiquement dans le dos, et souvent associée à une sensation d’oppression. Les autres signes d’appels sont surtout neurologiques (difficulté à bouger un bras, une jambe, à parler, à voir…), en cas de complications cérébrales. Tous ces signes doivent conduire à appeler le 15.
Le traitement est une urgence extrême : il repose sur l’accouchement en urgence par césarienne sous anesthésie générale, et sur la chirurgie de remplacement de l’aorte en urgence, parfois associé à un changement de la valve à la sortie du cœur, la valve aortique. Il s’agit d’une chirurgie longue et très complexe, avec un risque de séquelles cardiaques et neurologiques graves et surtout un risque de décès d’environ 25% de la maman et de son bébé.
Les dissections aortiques surviennent souvent sur un terrain personnel ou familial d’anévrisme de l’aorte, de maladie du tissu élastique (type syndromes de Marfan, d’Ehler Danlos type IV, de Loeys Dietz, …), de syndrome de Turner, ou de bicuspidie (maladie de la valve aortique). Elles sont favorisées par l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, la pré-éclampsie et les grossesses multiples.
La dissection aortique peut être prévenue : sa prévention repose sur un dépistage en cas d’antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte, de maladie du tissu élastique, ou de mort subite familiale. Il se fait grâce à une échographie du cœur et de l’aorte, éventuellement complétés par une imagerie en coupe (scanner ou en Imagerie par résonnance magnétique) s’il s’agit d’un projet de grossesse. Afin d’éviter les complications graves pendant la grossesse, une chirurgie préventive peut être proposée chez la femme jeune en cas de taille d’aorte trop grosse, >45 mm chez les syndromes de MARFAN, et de plus de 50 mm chez les autres patientes, et de façon plus précoce en cas d’antécédents familiaux d’évènement aortique aigu ou de progression rapide. Un traitement protecteur par bétabloquant est indiqué pour les femmes porteuses d’élastopathies et déjà enceintes.
La prévention de la dissection de l’aorte repose également sur le dépistage et le traitement de l’hypertension artérielle gravidique, du diabète gestationnel et de la pré-éclampsie. La surveillance échographique et de la pression artérielle est rapprochée tous les mois à partir du 2e trimestre. Un traitement est indiqué au-delà d’une pression artérielle >140/90mmHg. Le dépistage du diabète se fait par la glycémie à jeun, la recherche de sucre dans les urines, et l’hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée en cas de facteurs de risque. Le dépistage de la pré-éclampsie repose sur la recherche d’une hypertension artérielle, de protéines dans les urines, et d’œdèmes des membres inférieurs, et sur la surveillance de la taille du bébé et des artères du placenta en échographie Doppler au 3e trimestre.

Une césarienne peut être programmée en fonction de la taille de l’aorte, surtout en cas de progression rapide de la taille de l’aorte pendant la grossesse, afin d’éviter le risque de dissection et de complications pour la maman et son bébé.

ALERTER, ANTICIPER ET ACCOMPAGNER les femmes pour prévenir la dissection aortique pendant la grossesse : AGIR POUR LE CŒUR DES FEMMES œuvre pour informer les femmes enceintes de consulter un cardiologue en cas d’antécédents personnels ou familiaux aortiques ou de maladie du tissu élastique, et pour faire le 15 en cas de douleur dans la poitrine ou de signes neurologiques.

REFERENCES
- 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, Iung B, Johnson MR, Kintscher U, Kranke P, Lang IM, Morais J, Pieper PG, Presbitero P, Price S, Rosano GMC, Seeland U, Simoncini T, Swan L, Warnes CA; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2018 Sep 7;39(34):3165-3241
- Pregnancy-associated arterial dissections: a nationwide cohort study. Beyer SE, Dicks AB, Shainker SA, Feinberg L, Schermerhorn ML, Secemsky EA, Carroll BJ. Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4234-4242.
- Pregnancy and the Risk of Aortic Dissection or Rupture: A Cohort-Crossover Analysis. Kamel H, Roman MJ, Pitcher A, Devereux RB. Circulation. 2016 Aug 16;134(7):527-33.