10 questions que se posent les femmes : Feux verts et feux rouges connaître pour une prévention efficace

1. Dans quels cas dois-je faire un dépistage et un bilan cardio-vasculaire avant ou pendant ma grossesse ?
Il est nécessaire dans les contextes suivants :
• Antécédent personnels ou familial
de maladie du cœur ou de l’aorte (dissection, anévrisme, chirurgie)
• Antécédent personnel
de chimiothérapie ou de radiothérapie.
d’hypertension artérielle.
de phlébite ou d’embolie pulmonaire.
de diabète ou de diabète gestationnel
de souffle cardiaque ou vasculaire.
de complications vasculaires au cours d’une grossesse antérieure
• Antécédent familial de mort subite chez un parent au 1er degré
• Grossesse tardive après 40 ans

2. Quels symptômes doivent m’alerter ?
• L’apparition d’un essoufflement à l’effort, de nausées persistantes, d’épuisement, de palpitations, de douleurs ou d’oppression dans la poitrine, l’impression d’étouffer.
• L’impression de devoir s’asseoir pour respirer correctement la nuit.
• Les signes plus spécifiques de placenta malade : céphalées récentes et importantes (maux de tête assez forts), sensation de points brillants devant les yeux, acouphènes (bourdonnements d’oreille), douleurs permanentes au creux de l’estomac en barre, convulsions.
• Une prise de poids en quelques jours associée à des œdèmes d’apparition rapide.
• Des saignements utérins avec maux de ventre d’apparition brutale (décollement du placenta).
• L’impression que le bébé ne bouge plus ou bouge moins.

En fonction de ce que vous ressentez, appelez le 15 ou le 112. Les équipes sauront vous prendre en charge immédiatement. Il ne faut pas attendre !

3. Quels examens cardio-vasculaires va-t-on me faire ?
Heureusement, la plupart du temps une consultation auprès d’un cardiologue suffit. Il vous interrogera, vous examinera, fera un électrocardiogramme et une échographie du cœur. Ces examens sont très simples, indolores, et sans danger pour votre bébé. Il se mettra aussi en rapport avec votre obstétricien et votre sage-femme.
Si vous avez de l’hypertension artérielle en consultation, votre cardiologue va vous poser un holter tensionnel sur 24h (mesure de la pression artérielle toutes les 15 minutes jour et nuit) ou vous demandera de faire une automesure tensionnelle à la maison (vous mesurez votre pression artérielle matin et soir trois fois de suite pendant trois jours). Il vous prescrira également un dosage de l’albumine dans vos urines.

4. Si j’ai une maladie du cœur ou des artères, puis-je être enceinte ?
Oui, dans l’immense majorité des cas. C’est lors d’une consultation préconceptionnelle que l’autorisation d’une équipe spécialisée cardio-obstétricale sera donnée en cas de projet de grossesse. Les prises en charge de la grossesse et de l’accouchement sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire dans les cas complexes, avec des experts cardiologues et obstétriciens. La classification de la World Health Organization (WHO) (Roos-hesselinck EHJ 2013) permet d’évaluer le risque lié à votre maladie cardiaque ou vasculaire en cas de grossesse. Les situations où la grossesse est contre-indiquée restent rares et concernent des maladies cardiaques à très haut risque (classées WHO IV) [tableau]

L’adaptation cardiaque et vasculaire à la grossesse est excellente et les véritables contre-indications sont très rares. Des précautions sont à prendre avant la grossesse, des traitements à adapter, et un suivi à mettre en place en fonction du risque lié à votre problème cardiaque ou vasculaire.

Dans tous les cas, une contraception est conseillée en attendant l’avis de l’équipe cardio-obstétricale.

5. Ma maladie cardiaque ou artérielle est-elle dangereuse pour mon bébé ?
Les maladies cardiaques à risque faible ou modéré (WHO I et II) représentent un très faible risque pour votre bébé.

Par contre, en cas de maladie à plus haut risque (classée WHO III et IV), le risque de complications, de prématurité induite, de malformations, de retard de croissance, et de fausses couches est augmenté. Le risque est également majoré en cas de d’exposition à des médicaments, notamment les anticoagulants par voie orale (famille des anti-vitamine K), de grossesses multiples, ou encore d’anomalie de développement du placenta lors d’une précédente grossesse.

Une prise en charge adaptée de votre projet de grossesse et une surveillance rapprochée par une équipe spécialisée permettent de diminuer ce risque et de vous protéger, vous et votre bébé.

6. Si je suis hypertendue, ma grossesse est-elle à risque ?
Avoir de l’hypertension artérielle chronique avant de débuter une grossesse (pression artérielle supérieure à 140/90 mm Hg en consultation, supérieure ou égale à 135/85 mm Hg en automesure) est une situation un peu plus à risque d’avoir un placenta de mauvaise qualité, qui va vieillir trop vite au cours de la grossesse.

Néanmoins, en préparant bien la grossesse au cours d’une consultation préconceptionnelle, en adaptant les traitements antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse, en surveillant régulièrement les chiffres tensionnels, elle peut se dérouler tout à fait normalement, le placenta se fabriquera normalement comme pour les mères non hypertendues. A l’inverse, avoir une hypertension artérielle non contrôlée ou voir apparaître une hypertension sévère au cours de la grossesse avec des chiffres élevés (supérieurs à 160/110 mm Hg), peuvent être dangereux pour votre santé. Il faudra alors mettre en route ou réajuster le traitement antihypertenseur.


Le consensus d’experts de la Société Française d’HTA (www.sfhta.eu) recommande, lorsqu’un traitement antihypertenseur est prescrit, d’obtenir, en milieu médical, un objectif de pression artérielle raisonnable inférieur à 160 mm Hg pour le premier chiffre, compris entre 85 et 100 mm Hg pour le second, en évitant les hypotensions artérielles délétères pour la perfusion du placenta, la croissance et la vitalité du bébé.

Si vous avez déjà eu un trouble de développement du placenta au cours d’une précédente grossesse avec des complications cardio-vasculaires chez vous ou pour votre bébé [retard de croissance, prématurité, mort du bébé], l’obstétricien vous prescrira dans certains cas de l’aspirine à petites doses (75 à 100 mg/J ; ceci pour prévenir au mieux le risque de récidive de mauvaise placentation. Il est préférable d’être suivie alors dans une maternité spécialisée.

7. Mes médicaments pour le cœur ou l’hypertension artérielle sont-ils dangereux pour mon bébé ?
En cas de traitement au long cours, il est important de consulter votre médecin avant de débuter votre grossesse, pour modifier les médicaments incompatibles avec la grossesse au profit de médicaments sans danger pour votre bébé. Dans tous les cas, il est déconseillé d’arrêter votre traitement sans en avoir parlé à votre médecin.

Certains médicaments peuvent être responsables de malformations (anti-vitamines K), ou d’insuffisance rénale chez votre bébé (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2, anti-aldostérones). Ces familles de médicaments doivent être remplacées. D’autres sont trop récents pour avoir des données suffisantes (Sacubitril ou anticoagulants oraux directs) et ne sont donc pas conseillées pendant la grossesse par principe de précaution.

Dans l’hypertension artérielle chronique, les médicaments autorisés sont anciens (labétalol, nicardipine, nifédipine, alpha-méthyldopa, clonidine) et ont fait la preuve de leur innocuité pour votre bébé.

Pour plus d’informations, les précautions d’usage des médicaments pendant la grossesse et l’allaitement sont rapportés sur le site www.lecrat.org du Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) que vous pouvez consulter avec votre médecin.

Dans tous les cas, ramenez toutes vos ordonnances lors de vos consultations pré-conceptionnelles et de suivi de grossesse et ne faites jamais d’automédication. Signalez à votre pharmacien votre début de grossesse, il saura vous conseiller également.

8. Si j’ai une maladie cardio-vasculaire, va-t-on me faire une césarienne systématiquement ?
L’accouchement par césarienne est plus fréquent en cas de maladie cardio-vasculaire préexistante : 41% des cas contre 23% dans la population générale dans le registre international ROPAC. La voie basse est cependant toujours privilégiée dans les situations à risque cardio-vasculaire minime à modéré, dès lors que les conditions obstétricales le permettent.

Les situations cardio-vasculaires qui indiquent en général une césarienne, en dehors des urgences obstétricales, sont les situations à haut risque cardio-vasculaire (WHO IV), les signes de pré-éclampsie sévère ou de décompensation cardiaque par exemple.

L’accouchement est parfois planifié et la péridurale souvent réalisée, pour plus de sécurité dans certaines situations à risque, mais l’équipe soignante reste à l’écoute de votre projet d’accouchement lorsqu’il est réalisable en sécurité.

En cas de complications sévères du placenta, en fonction du terme et de la présentation de la grossesse, de la gravité de la situation clinique et de la souffrance éventuelle de votre bébé, une césarienne peut être décidée en urgence, après discussion collégiale de l’équipe obstétricale, comme cela peut arriver dans n’importe quelle grossesse.

9. Après l’accouchement, pourrais-je allaiter mon bébé ?
L’allaitement est toujours encouragé, dans la mesure où la prématurité est plus fréquente si vous avez une maladie cardio-vasculaire. La plupart des traitements peuvent être adaptés au profit de médicaments ne passant pas dans le lait, pour vous permettre de profiter de ces moments avec votre bébé sereinement et sans arrière-pensées.

Les femmes hypertendues peuvent allaiter. Il convient de privilégier certains antihypertenseurs : bêta-bloquants (labétolol, propranolol) ; inhibiteurs calciques (nicardipine, nifépidine); alpha-méthyldopa ; certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion (bénazepril, captopril, énalapril, quinapril) sauf si l’enfant est né prématuré ou s’il a une insuffisance rénale.

Les rares situations où l’allaitement ne peut être autorisé concernent la prise d’un médicament contre-indiqué pendant l’allaitement et absolument indispensable dans le cadre de votre pathologie, comme par exemple le Nadolol, bêta-bloquant utilisé dans certaines maladies du rythme cardiaque, ou encore les médicaments immunosuppresseurs chez les patientes greffées cardiaques.

Dans tous les cas, il est important d’en discuter avec l’équipe qui vous suit et d’être accompagnée.

10. Quand dois-je aller voir un cardiologue après ma grossesse ?
• Certaines complications de la grossesse justifient un suivi cardiologique :
• découverte d’une maladie cardiaque ou vasculaire ;
• apparition d’une hypertension ou d’un diabète pendant la grossesse ;
• retard de croissance inexpliqué du bébé, petit poids de naissance sévère ;
• pré-éclampsie, HELLP syndrome (complications rénales et hépatiques de la mauvaise placentation) ;
• hématome placentaire (décollement d’un placenta de mauvaise qualité) ;
• phlébite ou embolie pulmonaire (gros caillot de sang dans les veines ou les artères du poumon) au cours de la grossesse ou au décours immédiat de l’accouchement;
• mort fœtale ou néonatale.
 


Classification World Health Organization (WHO) des maladies cardiaques maternelles


WHO I

Cardiopathies à faible risque (2,5 à 5% d’événements maternels)

- Sténose de l’artère pulmonaire, persistance du canal artériel
- Fuite de la valve mitrale (entre oreillette et ventricule gauche) ou de la valve aortique (entre ventricule gauche et aorte) minime ou modérée sans retentissement
- Lésions simples opérées avec succès (communication entre les oreillettes ou les ventricules, persistance du canal artériel, retour veineux pulmonaire anormal)
- Extrasystoles auriculaires ou ventriculaires isolées



WHO II

Cardiopathies à risque modéré (5,7 à 10,5% d’événements maternels)

- Communication entre les oreillettes ou les ventricules non opérée
- Tétralogie de Fallot réparée (malformation constitutionnelle des cavités du cœur)
- La plupart des arythmies supra-ventriculaires
- Aorte <20mm/m2 si syndrome de Turner (maladie due à une anomalie du caryotype)



WHO II à III

Cardiopathies à risque modéré à haut (10 à 19% d’événements maternels)

- Insuffisance cardiaque gauche modérée avec fraction d’éjection > 45%
- Cardiomyopathie hypertrophique (maladie du muscle cardiaque),
- Valvulopathie cardiaque native ou opérée (maladie des valves du coeur) non considérée comme WHO I ou IV
- Coarctation de l’aorte opérée (malformation avec rétrécissement congénital de l’aorte)
- Aorte < 40mm si syndrome de Marfan, < 45mm si bicuspidie aortique (deux valvules ou lieu de trois qui constituent la valve aortique, entre ventricule gauche et aorte).

WHO III

Cardiopathies à haut risque (19 à 27% d’événements maternels)

- Insuffisance cardiaque gauche modérée avec fraction d’éjection de 30 à 45%.
- Antécédent de cardiomyopathie du péri partum (période encadrant l’accouchement) avec récupération de fonction du ventricule gauche.
- Ventricule droit systémique avec fonction conservée, opération de Fontan
- Cardiopathie cyanogène non réparée, cardiopathies congénitales complexes
- Valve mécanique
- Rétrécissement de la valve aortique serré asymptomatique, rétrécissement de la valve mitrale modéré
- Augmentation de la taille de l’aorte 40 à 45mm si syndrome de Marfan, 45 à 50mm si bicuspidie, 20 à 25mm/m2 si Turner
- Tachycardie ventriculaire



WHO IV

Cardiopathies à très haut risque contre-indiquant la grossesse (40 à 100 % d’événements maternels)

- Hypertension artérielle pulmonaire de toute origine
- Insuffisance cardiaque gauche sévère avec fraction d’éjection < 30%
- Antécédent de cardiomyopathie péri partum avec persistance d’une insuffisance cardiaque
- Ventricule droit systémique avec altération de fonction, dérivation de Fontan compliquée
- Rétrécissement aortique serré symptomatique, rétrécissement mitral serré
- Coarctation de l’aorte sévère non opérée
- Taille de l’aorte > 45mm si syndrome de Marfan ou équivalent, > 50 mm si bicuspidie de la valve aortique, > 25mm/m2 si syndrome de Turner.